食品生产许可申请表
本表用于收集食品生产企业申请生产许可证所需的基本信息，请根据实际情况如实填写。
企业名称
____________
统一社会信用代码
____________
生产场所地址
省份
城市
区/县
详细地址
企业法定代表人（负责人）类型
中国籍公民
外国籍公民
其他
法定代表人（负责人）姓名
____________
法定代表人（负责人）身份证件号码
____________
联系人姓名
____________
联系人固定电话
____________
联系人移动电话
____________
联系人电子邮箱
____________
申请许可的食品类别
粮食加工品
食用油、油脂及其制品
调味品
肉制品
乳制品
饮料
方便食品
饼干
罐头
冷冻饮品
速冻食品
薯类和膨化食品
糖果制品
茶叶及相关制品
酒类
蔬菜制品
水果制品
炒货食品及坚果制品
蛋制品
可可及焙烤咖啡产品
食糖
水产制品
淀粉及淀粉制品
糕点
豆制品
蜂产品
保健食品
特殊医学用途配方食品
婴幼儿配方食品
特殊膳食食品
其他食品
申请生产的具体品种明细（可多选）
请根据上一题选择的类别，在此处列出具体产品名称，例如：小麦粉（通用）、挂面、大米等。
生产场所所有权
自有
租赁
租赁合同有效期至（若为租赁）
日期 ____________
本次申请属于
首次申请
延续换证
变更（生产条件发生变化）
变更（其他）
补办
是否建立并实施了食品安全管理制度
是
否
是否配备了专职或兼职的食品安全管理人员
是
否
是否具备与生产品种、数量相适应的生产设备设施
是
否
是否具备与生产品种、数量相适应的检验设备设施或委托检验协议
是，具备自有检验能力
是，已签订委托检验协议
否
委托检验机构名称（如适用）
____________
生产用水是否符合国家规定的生活饮用水卫生标准
是
否
是否有合理的设备布局和工艺流程，防止交叉污染
是
否
是否建立了进货查验记录制度
是
否
是否建立了生产过程控制记录制度
是
否
是否建立了出厂检验记录制度
是
否
是否建立了食品安全自查制度
是
否
是否建立了从业人员健康管理制度
是
否
是否建立了不安全食品召回制度
是
否
是否建立了食品安全事故处置方案
是
否
请上传《食品生产许可申请书》盖章扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传营业执照复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传食品生产加工场所及其周围环境平面图
【选择文件】(5MB以内)
请上传各功能区间布局平面图
【选择文件】(5MB以内)
请上传工艺设备布局图
【选择文件】(5MB以内)
请上传食品生产工艺流程图
【选择文件】(5MB以内)
请上传食品生产主要设备、设施清单
【选择文件】(5MB以内)
请上传食品安全管理制度清单及文本
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人（负责人）身份证复印件
【选择文件】(5MB以内)
申请人承诺：本申请表所填内容及所附资料均真实、合法、有效。如有不实，愿承担相应法律责任。请签名确认。
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
相关模板
更多免费模板
40题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建