安全生产许可申请表

为保障生产安全，规范安全生产行为，请根据实际情况如实填写以下信息。

申请单位全称

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统一社会信用代码

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单位注册地址

省份

城市

区/县

详细地址

法定代表人姓名

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法定代表人联系电话

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安全生产负责人姓名

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安全生产负责人联系电话

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单位所属行业类别

建筑施工

危险化学品

非煤矿山

烟花爆竹

民用爆炸物品

冶金工贸

其他

主要生产经营范围

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安全生产许可证申请类型

首次申请

延期换证

变更申请

补办

拟申请许可有效期起始日期

日期 ____________

是否已建立安全生产责任制

是

否

是否已制定安全生产规章制度和操作规程

是

否

是否按规定提取和使用安全生产费用

是

否

是否依法为从业人员缴纳工伤保险

是

否

是否配备符合规定的安全生产管理人员

是

否

主要负责人和安全生产管理人员是否经考核合格

是

否

特种作业人员是否持证上岗

是

否

是否为从业人员提供符合标准的劳动防护用品

是

否

是否定期组织安全生产教育和培训

是

否

是否定期开展安全生产检查，及时消除事故隐患

是

否

是否制定生产安全事故应急救援预案

是

否

是否定期组织应急救援演练

是

否

近三年内是否发生生产安全责任事故？如有，请简述

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请上传安全生产责任制文件

【选择文件】(5MB以内)

请上传安全生产规章制度目录

【选择文件】(5MB以内)

请上传安全生产管理人员资格证书

【选择文件】(5MB以内)

请上传特种作业人员操作资格证书

【选择文件】(5MB以内)

请上传安全生产费用提取和使用计划

【选择文件】(5MB以内)

其他需要说明的情况

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