医疗执业许可申请表
本表用于收集申请医疗机构执业许可所需的基本信息，请根据实际情况如实填写。
申请机构全称
____________
机构性质
公立
民营（营利性）
民营（非营利性）
其他
机构拟设地址
省份
城市
区/县
详细地址
拟设机构类别
综合医院
专科医院
门诊部
诊所
社区卫生服务中心
其他
拟设诊疗科目（请按主要科目填写）
____________
法定代表人/负责人姓名
____________
法定代表人/负责人身份证号码
____________
法定代表人/负责人联系电话
____________
主要负责人（院长/主任）姓名
____________
主要负责人执业医师资格证书编号
____________
主要负责人职称
____________
拟设床位数量
无床位
1-10张
11-50张
51-100张
100张以上
拟配备卫生技术人员总数
____________
拟配备主要设备
X光机
B超
心电图机
生化分析仪
消毒灭菌设备
急救设备
其他
拟投资总额（万元）
____________
资金来源
自有资金
银行贷款
社会融资
政府投资
其他
土地使用情况说明（如租赁、自有等）
____________
医疗废物处理方案
委托有资质单位处理
自行处理（需提供资质证明）
其他
污水处理方案
接入市政管网
自建处理设施达标排放
其他
消防安全验收意见书编号（如已取得）
____________
请上传法定代表人/负责人身份证复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传主要负责人执业医师资格证书复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传房屋产权或使用证明文件
【选择文件】(5MB以内)
请上传建筑设计平面图（标明功能分区）
【选择文件】(5MB以内)
申请联系人姓名
____________
申请联系人电话
____________
申请联系人电子邮箱
____________
计划开业日期
日期 ____________
申请人/法定代表人签名
请在此处签名
相关模板
医疗执业许可申请表
环保许可申请表
排污许可申请表
规划许可申请表
餐饮服务许可申请表
文化许可申请表
更多免费模板
29题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建