医疗申请信息收集表

感谢您提交医疗申请。为更好地评估您的情况并提供协助,请如实填写以下信息。
申请人姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否为首次申请此项医疗服务?
既往病史(请简要描述)
    ____________
目前正在服用的药物(可多选)
降压药
降糖药
抗凝药
抗生素
止痛药
抗抑郁/焦虑药
其他
是否有药物或食物过敏史?
不确定
如有过敏史,请具体说明
    ____________
本次申请的主要症状或问题描述
    ____________
症状开始日期
日期    ____________
症状严重程度
轻度(不影响日常生活)
中度(部分影响日常生活)
重度(严重影响日常生活)
已尝试过的处理方式(可多选)
自行服药
社区诊所就诊
医院急诊
中医调理
物理治疗
其他
未处理
是否已在其他医疗机构就诊?
若已在其他机构就诊,请提供医院名称及诊断结果
    ____________
请上传相关病历、检查报告或影像资料(如有)
【选择文件】(5MB以内)
您的医保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业保险
公费医疗
自费
其他
医保卡号(如有)
    ____________
紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您希望通过何种方式接收后续通知?
电话
短信
电子邮件
微信
均可
电子邮箱地址
    ____________
您对本次医疗申请的其他补充说明或特殊需求
    ____________
请评估您当前的整体健康状况(1为非常差,5为非常好)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
是否同意我们联系您的紧急联系人?
申请人电子签名(确认所填信息真实有效)
请在此处签名

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