药品经营许可申请表
本表用于申请药品经营许可，请根据实际情况如实填写。所有信息将严格保密，仅用于行政审批。
申请单位名称
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统一社会信用代码
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经营场所地址
省份
城市
区/县
详细地址
法定代表人姓名
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法定代表人联系电话
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申请经营方式
批发
零售
连锁门店
拟经营药品范围（可多选）
中药材
中药饮片
中成药
化学原料药
化学药制剂
抗生素
生化药品
生物制品
特殊管理药品（如麻醉药品、精神药品等）
企业负责人姓名
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企业负责人执业药师资格证编号
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质量负责人姓名
____________
质量负责人执业药师资格证编号
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经营场所是否为自有产权
是
否
经营场所建筑面积（平方米）
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仓库是否与经营场所分开设置
是
否
仓库地址（如与经营场所不同）
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仓库建筑面积（平方米）
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仓库设施设备配置情况（可多选）
温湿度自动监测系统
冷藏/冷冻设备
防虫、防鼠、防潮设施
符合GSP要求的货架与地垫
安全消防设施
视频监控系统
是否建立药品质量管理体系文件
是
否
请上传《药品经营质量管理规范》（GSP）内审报告
【选择文件】(5MB以内)
请上传经营场所及仓库的平面布局图
【选择文件】(5MB以内)
请上传房屋产权或使用权证明文件
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证明及资质证明
【选择文件】(5MB以内)
申请单位联系人姓名
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申请单位联系人电话
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申请单位联系人电子邮箱
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是否承诺所提交材料真实、合法、有效
是
否
法定代表人电子签名
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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