广告许可申请表
欢迎填写广告许可申请表，请根据实际情况如实填写，以便我们高效处理您的申请。
申请单位/个人名称
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统一社会信用代码/身份证号码
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法定代表人/负责人姓名
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联系电话
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注册地址/经营地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请广告类型
户外广告（如楼宇、灯箱）
印刷品广告
网络广告
广播电视广告
其他
广告具体内容或主题描述
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预计广告发布/设置开始日期
日期 ____________
预计广告发布/设置结束日期
日期 ____________
广告设置/发布的具体地点（如适用）
省份
城市
区/县
详细地址
广告位/媒介的尺寸、规格或数量
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广告发布形式
长期固定
短期临时
周期性轮播
一次性活动
请上传广告样稿或设计图
【选择文件】(5MB以内)
请上传广告位产权证明或租赁合同
【选择文件】(5MB以内)
广告内容是否涉及特殊商品或服务（如医疗、药品、金融、教育等）
是，涉及
否，不涉及
若涉及特殊商品或服务，请说明具体类别并提供相关批准文件编号
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请上传相关行业主管部门的批准文件（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
广告内容是否包含人物肖像、商标或第三方知识产权
是
否
请上传肖像权使用授权书或商标/知识产权使用许可证明（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
广告制作/承建单位名称
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广告安全维护责任单位及联系人
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广告安全维护责任单位联系电话
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是否已购买广告安全责任险
是
否
正在办理中
申请人/经办人姓名
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申请人/经办人联系电话
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申请人/经办人电子邮箱
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申请日期
日期 ____________
申请人/单位负责人签名
请在此处签名
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