广告备案表

请根据实际情况填写以下广告备案信息,以便相关部门进行审核与备案。
广告主名称(全称)
    ____________
广告主统一社会信用代码
    ____________
广告主注册地址
省份
城市
区/县
详细地址
广告主联系人姓名
    ____________
广告主联系人电话
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广告主联系人电子邮箱
    ____________
广告发布者/经营者名称(全称)
    ____________
广告类型
商业广告
公益广告
其他
广告内容简要描述
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广告发布媒介
电视
广播
报纸
杂志
互联网(网站/APP)
户外广告牌
楼宇/电梯广告
交通工具广告
印刷品
其他
广告发布的具体平台/渠道/位置(如网站链接、APP名称、路段等)
    ____________
预计广告发布开始日期
日期    ____________
预计广告发布结束日期
日期    ____________
广告是否涉及特殊商品或服务
如涉及特殊商品/服务,请选择具体类型(可多选)
药品
医疗器械
保健食品
医疗
农药
兽药
金融投资
教育培训
房地产
烟草
酒类
其他
广告中引用的数据、统计资料、调查结果、文摘、引用语等,请说明其来源和出处
    ____________
广告中是否含有专利号、专利种类或专利状态信息
如含有专利信息,请填写专利号
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广告中是否含有注册商标标识
如含有注册商标,请填写商标注册号
    ____________
广告中是否含有获奖信息
如含有获奖信息,请提供奖项名称、颁奖单位及获奖时间
    ____________
广告中是否使用他人名义或形象作证明、推荐
如使用他人名义或形象,请提供相关授权证明文件编号或说明
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广告内容是否经过内部法务或合规审核
内部审核负责人姓名
    ____________
请上传广告样稿/样片/截图
【选择文件】(5MB以内)
请上传广告主营业执照副本扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传广告内容涉及的相关资质证明文件(如专利证书、商标注册证、获奖证书、授权书等)
【选择文件】(5MB以内)
备案申请人姓名
    ____________
备案申请日期
日期    ____________

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