本表用于收集死者相关信息，以便依法办理死亡证明。请填写人如实、准确填写。所有信息将严格保密。
死者死亡时间（大致）
时 ____________
分 ____________
填写人与死者关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
单位/机构负责人
其他
办理死亡证明的具体用途（如：遗产继承、保险理赔等）
申请证明时需提交的材料（请根据实际情况勾选）
死者身份证原件/复印件
填写人身份证原件/复印件
户口本
医疗机构出具的《死亡医学证明（推断）书》
法医鉴定报告
居委会/村委会证明
其他关系证明