困难证明开具申请表
尊敬的申请人，您好！为了准确、高效地为您办理困难证明，请根据您的实际情况如实填写以下信息。所有信息仅用于证明开具审核，我们将严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
家庭人口总数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭成员姓名（若有多人，请用逗号分隔）
____________
家庭成员与申请人关系（请与上一题顺序对应填写）
____________
家庭主要经济来源
务农
务工
个体经营
退休金/养老金
低保/救助金
其他
家庭月平均总收入（元）
____________
家庭月人均收入（元）
____________
主要申请困难类型
经济困难
重大疾病
自然灾害
意外事故
其他
当前面临的困难具体情况（可多选）
无稳定收入来源
家庭成员患有重大疾病
子女教育负担重
住房条件困难
遭遇突发意外事故
其他
若选择“重大疾病”或“意外事故”，请简要说明情况
____________
申请人（或家庭成员）是否正在享受政府或社会救助
____________
若正在享受，请说明具体救助项目及金额
____________
申请开具困难证明的主要用途
____________
是否已向社区/村（居）委会提交过相关申请材料
是
否
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关困难佐证材料（如病历、诊断证明、事故证明、低保证明等，可多选上传）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
申请人签名（承诺所填信息真实有效）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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