政审申请信息收集表

为配合政审工作，请您如实、完整地填写以下信息。所有信息将严格保密。

申请人姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

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民族

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籍贯（省/市/县）

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现家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

本人联系电话

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工作单位及职务

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政治面貌

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入党（团）时间

日期 ____________

最高学历

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毕业院校及专业

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毕业时间

日期 ____________

主要家庭成员姓名

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主要家庭成员关系

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主要家庭成员工作单位及职务

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主要家庭成员政治面貌

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本人是否曾受过刑事处罚、行政处罚或党纪政务处分？

无

刑事处罚

行政处罚

党纪处分

政务处分

若受过处分，请说明具体情况（时间、原因、处理单位）

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本人及家庭成员是否存在以下情况？

无

参加非法组织或活动

有违法犯罪记录

正在接受调查

有重大债务纠纷

其他

若选择“其他”，请具体说明

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本人主要学习和工作简历（从高中开始，按时间顺序填写）

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本人主要表现及奖惩情况

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需要说明的其他问题

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本人签名（承诺所填信息真实、准确、完整）

请在此处签名

签名日期

日期 ____________

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