医保证明开具申请表
为高效办理您的医保证明，请根据实际情况填写以下信息。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
电子邮箱
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请证明类型
参保缴费证明
医保关系转移凭证
个人账户余额证明
医疗费用结算单
其他
如选择“其他”，请具体说明
____________
参保地
本市
本省其他城市
外省
具体参保城市
____________
社会保障卡/医保卡号
____________
申请用途
办理落户
子女入学
购房贷款
商业保险理赔
其他个人事务
请简要说明具体用途
____________
需要证明的起始时间
日期 ____________
需要证明的截止时间
日期 ____________
证明获取方式
线上电子版
线下自取
邮寄（到付）
如选择邮寄，请填写收件地址
省份
城市
区/县
详细地址
收件人姓名
____________
收件人联系电话
____________
是否曾用名参保
是
否
如有曾用名，请填写
____________
是否委托他人代办
是
否
如委托代办，请填写代办人姓名
____________
代办人身份证号码
____________
代办人联系电话
____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传委托书（如委托代办）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
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