社保申请信息收集表

您好!为协助您办理社会保险相关业务,请根据您的实际情况填写以下信息。我们承诺对您的个人信息严格保密。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次申请办理的社保业务类型
新参保登记
续保/恢复缴费
信息变更
待遇申领
关系转移
其他
您目前的工作状态是?
在职(单位参保)
灵活就业(个人参保)
失业
退休
未就业
当前工作单位全称(如适用)
    ____________
单位统一社会信用代码(如适用)
    ____________
您计划/正在缴纳的社保类型是?
城镇职工基本养老保险
城乡居民基本养老保险
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
失业保险
工伤保险
生育保险
您希望通过何种方式获取办理进度或结果通知?(可多选)
短信
电话
电子邮件
政务平台APP/小程序
无需通知
期望社保待遇生效/关系转移的起始日期
日期    ____________
原参保地社保机构名称(如涉及转移)
    ____________
原个人社保编号(如知晓)
    ____________
您是否持有《就业创业证》或《就业失业登记证》?
不清楚
您是否属于就业困难人员或享受相关社保补贴?
不清楚
请上传身份证正反面扫描件或清晰照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿本人页扫描件或清晰照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期一寸免冠证件照(电子版)
【选择文件】(5MB以内)
您是否有需要特殊说明的情况?(如参军、服刑、出国定居等影响社保权益的经历)
如有特殊说明,请简要描述
    ____________
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
申请人电子签名(请手写签名)
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

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