损坏情况收集表

请如实填写以下损坏情况,以便我们及时处理。感谢您的配合。
报告人姓名
    ____________
报告人联系电话
    ____________
发现损坏的日期
日期    ____________
发现损坏的具体时间
时    ____________
分    ____________
损坏发生的具体地点
省份
城市
区/县
详细地址
损坏物品的主要类别
家具/办公设备
电器/电子产品
建筑结构/门窗
车辆/交通工具
公共设施
其他
损坏物品的具体名称/型号
    ____________
损坏程度评估
轻微(可正常使用,有瑕疵)
中等(部分功能失效)
严重(完全无法使用)
损坏的主要表现(可多选)
开裂/断裂
变形/弯曲
磨损/刮伤
无法开机/通电
功能异常
漏水/漏油
外观破损
其他
请详细描述损坏的具体情况
    ____________
您认为损坏的可能原因
自然老化
人为使用不当
意外碰撞
质量问题
动物破坏
天气原因
其他
不清楚
此损坏是否导致安全风险?
是,存在高风险
是,存在低风险
否,无安全风险
不确定
损坏是否影响当前工作或生活?
严重影响
部分影响
轻微影响
无影响
若已采取临时措施,请说明
    ____________
请上传损坏物品的照片(最多3张)
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关视频或补充文件
【选择文件】(5MB以内)
您希望的优先处理级别
紧急,需立即处理
高,希望尽快处理
中,可安排处理
低,可延后处理
您希望的处理方式或建议
    ____________
是否愿意接受后续处理进展的通知?
是,请通过电话通知
是,请通过短信/邮件通知
否,不需要通知
接收通知的联系方式(如选择“是”)
    ____________
其他需要补充说明的情况
    ____________

21题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建