预计寿命备案表

本表旨在收集与个体健康状况、生活习惯及家族史相关的信息,以便进行科学分析与评估。所有信息将被严格保密,仅用于统计分析目的。
您的性别
您的出生日期
日期    ____________
您目前的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您当前的身高范围(厘米)
150以下
150-159
160-169
170-179
180-189
190及以上
您当前的体重范围(公斤)
50以下
50-59
60-69
70-79
80-89
90及以上
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您每周的平均饮酒频率
从不饮酒
少于1次
1-3次
4-7次
每天或几乎每天
您每周进行中等强度以上运动的频率(如快走、慢跑、游泳等,每次30分钟以上)
从不
1-2次
3-4次
5次及以上
您的平均每晚睡眠时长
少于5小时
5-6小时
7-8小时
9小时及以上
您自我评估的整体压力水平
很低
较低
中等
较高
很高
您是否患有或被诊断过以下慢性疾病?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病(如冠心病)
中风
癌症
慢性肺部疾病(如慢阻肺)
均无
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹)中是否有以下疾病史?(可多选)
心脏病
中风
癌症
糖尿病
阿尔茨海默症
均无
您目前的受教育程度
初中及以下
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
您目前从事的主要职业类型
体力劳动为主
脑力劳动为主
体力与脑力混合
无固定职业/退休
您对自身健康状况的总体满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您是否定期进行健康体检?
每年一次或更频繁
每2-3年一次
很少
从不
您目前的居住地类型
城市
城镇
农村
您日常饮食中蔬菜水果的摄入量
非常充足
比较充足
一般
不太充足
非常缺乏
您日常饮食中红肉(猪、牛、羊肉)的摄入频率
几乎不吃
每周少于1次
每周1-3次
每周4次及以上
请简要描述您目前最关注的健康问题(如无,请填“无”)
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