设备厂家备案表
欢迎填写设备厂家备案信息，本表用于收集厂家基本信息、资质与产品信息，以便进行合规备案。请根据实际情况填写。
厂家全称
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统一社会信用代码
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厂家注册地址
省份
城市
区/县
详细地址
法定代表人姓名
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备案联系人姓名
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备案联系人电话
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备案联系人电子邮箱
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企业性质
国有企业
民营企业
外资企业
合资企业
其他
企业成立日期
日期 ____________
是否具备医疗器械生产/经营资质
是
否
医疗器械生产/经营许可证编号（如适用）
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主要生产的设备类别
诊断设备
治疗设备
监护设备
辅助设备
医用软件
其他
请列举1-3款核心产品名称
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产品是否已取得国内注册证/备案凭证
是
否
部分取得
请填写已取得的注册证/备案凭证编号（如有）
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是否有质量管理体系认证（如ISO13485）
是
否
认证证书编号及有效期（如有）
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上一年度企业总销售额（万元）
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产品主要销售区域
全国
华北地区
华东地区
华南地区
华中地区
西南地区
西北地区
东北地区
海外
在本地区的主要合作医院或机构（可填写1-3家）
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是否设有本地售后服务网点
是
否
售后服务负责人及联系方式（如有）
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是否接受过相关行政处罚
是
否
如有，请简要说明处罚事由及结果
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请上传企业营业执照扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传医疗器械生产/经营许可证扫描件（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
请上传质量管理体系认证证书扫描件（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
备案承诺（签名）
请在此处签名
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