巡检内容收集表

感谢您参与本次巡检工作。请根据实际情况填写以下内容,以确保数据准确、完整。
巡检日期
日期    ____________
巡检开始时间
时    ____________
分    ____________
巡检人员姓名
    ____________
巡检区域
生产车间A区
生产车间B区
仓库
办公区
公共区域
设备间
其他
本次巡检的主要类型
日常例行巡检
专项安全检查
设备定期保养检查
环境与卫生检查
突发问题跟进
请对巡检区域的整体安全状况进行评分(1-非常差,5-非常好)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次巡检发现了哪些问题?(可多选)
设备运行异常
安全标识缺失或模糊
消防设施被遮挡或失效
环境卫生不达标
物品摆放混乱,存在安全隐患
电气线路老化或私拉乱接
未发现明显问题
请具体描述发现的问题(如有多项,请逐一说明)
    ____________
问题的紧急程度
低(可后续处理)
中(需近期安排处理)
高(需立即停工处理)
是否已现场采取临时措施?
若已采取临时措施,请简要说明
    ____________
建议的整改措施或责任部门
    ____________
建议完成整改的截止日期
日期    ____________
巡检时设备运行状态是否正常?
全部正常
部分异常
全部异常
如设备有异常,请记录设备名称及编号
    ____________
异常设备的具体现象描述
    ____________
是否已通知相关维修人员?
是,已通知
否,待通知
维修人员姓名或联系方式(如已通知)
    ____________
本次巡检区域内的温湿度是否在标准范围内?
如否,请记录实测的温湿度数值
    ____________
照明情况是否良好?
良好,无损坏
部分照明损坏
照明严重不足
地面是否清洁、干燥、无杂物?
员工安全防护用品佩戴情况如何?(可多选)
安全帽佩戴规范
防护眼镜佩戴规范
耳塞佩戴规范
防护手套佩戴规范
安全鞋穿着规范
存在未规范佩戴情况
对未规范佩戴防护用品的具体描述
    ____________
您对本次巡检流程的满意度如何?(0-非常不满意,10-非常满意)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
对巡检工作或流程的其他意见或建议
    ____________
请上传本次巡检相关的照片(如问题点、设备状态等)
【选择文件】(5MB以内)
巡检人员确认签字
请在此处签名

28题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建