通用信息备案表
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备案人姓名
____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
最高学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士
博士
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
血型
A型
B型
AB型
O型
不清楚
是否有药物过敏史
是
否
若有，请具体说明过敏药物
____________
是否有慢性病史
是
否
若有，请具体说明慢性病史
____________
是否吸烟
是，经常
是，偶尔
否，已戒烟
从不吸烟
是否饮酒
是，经常
是，偶尔
否，已戒酒
从不饮酒
工作单位/就读学校
____________
职务/专业
____________
备案类型
个人基本信息
健康信息
联络信息
其他
本次备案的主要目的或事由
____________
备案申请日期
日期 ____________
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请在此处签名
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