安全信息收集表

本表旨在收集基础安全信息,以提升相关服务与保障。所有信息将严格保密。
您的姓名
    ____________
您的性别
保密
您的出生日期
日期    ____________
您的常用联系电话
    ____________
您的常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否了解基础的消防安全知识?
非常了解
一般了解
不太了解
完全不了解
您主要通过哪些渠道获取安全资讯?(可多选)
新闻媒体
社区/单位宣传
社交网络
家人朋友
专业书籍/课程
其他
您是否定期检查家中的用电安全(如电线、插座)?
是,定期检查
偶尔检查
很少检查
从不检查
您对个人网络信息安全(如密码、隐私保护)的重视程度如何?
非常重视
比较重视
一般
不太重视
您认为以下哪些是日常出行中重要的安全注意事项?(可多选)
遵守交通规则
注意周围环境
不乘坐非法营运车辆
妥善保管个人财物
避免夜间单独前往偏僻地区
其他
请列出您家中常备的应急物品(如手电筒、急救包等)
    ____________
您是否知道所在社区或工作单位的紧急疏散路线和集合点?
清楚知道
大概知道
不知道
您对当前居住/工作环境的整体安全感评分(1分最低,5分最高)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐我们提供的这份安全知识收集服务?(0-10分)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意参加后续的线上或线下安全知识讲座?
非常愿意
可以考虑
不太愿意
完全不愿意
对于提升公共安全,您有什么意见或建议?
    ____________
您是否经历过或目击过需要安全援助的事件(如火灾、盗窃、交通事故等)?
如果选择“是”,请简要描述事件类型(可选)
    ____________
您认为定期进行安全演练是否有必要?
非常有必要
有一定必要
不太必要
完全没必要
您希望获得哪些方面的安全知识或培训?(可多选)
消防安全
急救知识
防灾减灾
个人信息保护
交通安全
居家安全
其他
您的电子邮箱(用于接收安全资讯,可选)
    ____________
您是否同意我们将匿名化后的数据用于安全研究分析?
同意
不同意

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