监管收集表
本表用于收集监管所需信息，请根据实际情况填写。所有信息将严格保密。
被监管单位全称
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统一社会信用代码
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单位注册地址
省份
城市
区/县
详细地址
法定代表人姓名
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法定代表人联系电话
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单位所属行业
制造业
金融业
信息技术服务业
批发和零售业
建筑业
交通运输业
住宿和餐饮业
其他
本次检查/信息收集的起始日期
日期 ____________
本次检查/信息收集的结束日期
日期 ____________
本次检查的主要负责人姓名
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主要负责人联系方式
____________
检查/信息收集类型
日常巡查
专项检查
投诉举报核查
随机抽查
其他
本次检查涉及的主要事项（可多选）
安全生产
环境保护
产品质量
市场秩序
劳动用工
税务财务
知识产权
其他
发现的主要问题或情况概述
____________
问题严重程度初步判断
轻微
一般
严重
非常严重
已采取的现场处置措施
____________
是否下发整改通知书？
是
否
整改通知书下发日期
日期 ____________
要求整改完成的截止日期
日期 ____________
被监管单位配合程度
非常配合
比较配合
一般
不配合
非常不配合
检查/收集过程中遇到的困难或需要协调的事项
____________
现场检查人员姓名（多人请用逗号分隔）
____________
是否需要后续跟踪检查？
是
否
计划的下次跟踪检查日期
日期 ____________
请上传现场检查记录/照片（如有）
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关证据材料（如有）
【选择文件】(5MB以内)
检查/信息收集人员填表人姓名
____________
填表日期
日期 ____________
其他需要说明的情况
____________
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