监管备案表
请根据实际情况填写本备案表，所有信息将用于监管备案，请确保真实、准确、完整。
备案主体全称
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主体类型
企业法人
事业单位
社会团体
个体工商户
其他组织
统一社会信用代码
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法定代表人/负责人姓名
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法定代表人/负责人身份证号码
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法定代表人/负责人出生日期
日期 ____________
备案联系人姓名
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备案联系人职务
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备案联系人手机号码
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备案联系人电子邮箱
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注册地址
省份
城市
区/县
详细地址
注册地址与实际经营地址是否一致
是
否
实际经营地址（如不一致请填写）
省份
城市
区/县
详细地址
成立日期
日期 ____________
备案事项类别
设立备案
变更备案
注销备案
年度报告
其他
本次备案具体事由
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备案事项发生日期
日期 ____________
是否涉及行政许可
是
否
涉及行政许可的名称及文号（如有）
____________
是否涉及股权/出资变更
是
否
股权/出资变更详情（如有）
____________
是否涉及经营范围变更
是
否
变更后的经营范围（如有）
____________
请上传本次备案事项相关证明文件（如决议、协议等）
【选择文件】(5MB以内)
请上传主体资格证明文件（如营业执照）复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人/负责人身份证明文件复印件
【选择文件】(5MB以内)
备案承诺人姓名
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备案日期
日期 ____________
备案承诺人电子签名
请在此处签名
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