支付备案表

本表用于收集支付业务相关备案信息，请根据实际情况如实填写。所有信息将严格保密。
备案主体全称
    ____________
备案主体类型
企业法人
个体工商户
事业单位
社会团体
其他组织
统一社会信用代码
    ____________
法定代表人/负责人姓名
    ____________
法定代表人/负责人身份证号码
    ____________
备案联系人姓名
    ____________
备案联系人手机号码
    ____________
备案联系人电子邮箱
    ____________
主体注册地址
省份
城市
区/县
详细地址
主体实际经营地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次申请备案的支付业务类型
网络支付
银行卡收单
预付卡发行与受理
移动电话支付
其他
拟开展的业务范围
线上交易支付
线下扫码支付
跨境支付
代收付
其他
业务系统/平台名称
    ____________
业务系统/平台访问地址（URL）
    ____________
业务计划上线日期
日期    ____________
是否已与持牌支付机构合作？
是
否
合作支付机构名称（如选“是”）
    ____________
是否已建立风险管理制度？
是
否
是否已建立客户权益保护机制？
是
否
是否已建立信息安全保障体系？
是
否
请上传《营业执照》或同等效力文件扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人/负责人身份证件扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传业务系统/平台功能说明书
【选择文件】(5MB以内)
请上传风险管理制度文件
【选择文件】(5MB以内)
请上传信息安全测评报告（如有）
【选择文件】(5MB以内)
备案信息确认
本人/本单位承诺所填写信息及上传材料真实、准确、完整，并承担相应法律责任。
备案人/经办人签字
    ____________
备案日期
日期    ____________

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