延期申请收集表

感谢您填写此表,我们将根据您提供的信息,对您的延期申请进行审核与处理。
申请人姓名
    ____________
学号/工号
    ____________
申请延期事项类型
学业(如论文、项目)
工作(如项目、报告)
活动参与
费用缴纳
其他
具体延期事项名称
    ____________
原定截止日期
日期    ____________
申请延期至
日期    ____________
申请延期时长
1周以内
1-2周
2周-1个月
1-3个月
3个月以上
申请延期的详细原因
    ____________
是否已与相关负责人/导师初步沟通?
是,已获口头同意
是,但尚未明确答复
否,计划提交后沟通
不适用
相关负责人/导师姓名及职位
    ____________
为完成事项,目前已取得的进展
    ____________
剩余待完成的工作内容
    ____________
为保障在延长期内完成,您的具体计划与时间安排
    ____________
延期可能对您或他人造成的影响(可多选)
影响后续课程/项目进度
影响团队其他成员
可能产生额外费用
影响个人成绩/考评
无显著影响
其他
若勾选“其他”影响,请具体说明
    ____________
您是否已考虑或准备好应对上述影响的方案?
是,已有详细方案
是,有初步想法
否,尚未考虑
不确定
请简述您的应对方案(如有)
    ____________
请上传相关证明文件(如医院证明、情况说明函等,可选)
【选择文件】(5MB以内)
您的联系电话
    ____________
您的电子邮箱
    ____________
您希望通过何种方式接收审核结果通知?
电子邮件
短信
电话
系统内通知
对于此次延期申请,您还有哪些需要补充说明的情况?
    ____________
申请人电子签名(请手写签名)
请在此处签名
申请提交日期
日期    ____________

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