本票收集表
感谢您参与本次信息收集。本问卷旨在收集与本票相关的关键信息，请根据您的实际情况如实填写。
出票人（名称）
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出票人（统一社会信用代码/身份证号）
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收款人（名称）
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收款人（统一社会信用代码/身份证号）
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出票日期
日期 ____________
到期日（付款日期）
日期 ____________
本票票面金额（大写）
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本票票面金额（小写，阿拉伯数字）
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本票类型
银行本票
商业本票
付款地点
同城
异地
详细的出票地点
省份
城市
区/县
详细地址
详细的付款地点
省份
城市
区/县
详细地址
开户银行名称（出票人）
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银行账号（出票人）
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开户银行名称（收款人）
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银行账号（收款人）
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本票是否已背书转让？
是
否
背书人名称（如适用）
____________
被背书人名称（如适用）
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本票当前状态
未兑付
已兑付
已退票
已挂失止付
其他
实际兑付/退票日期（如适用）
日期 ____________
本票用途
货款结算
服务费支付
借款/还款
保证金
其他
关联合同/协议编号（如适用）
____________
请上传本票正面清晰照片或扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传本票背面清晰照片或扫描件（如有背书）
【选择文件】(5MB以内)
备注信息（其他需要说明的情况）
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信息填报人姓名
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信息填报人联系电话
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信息填报日期
日期 ____________
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