本票备案登记表
为规范本票管理，请根据实际情况填写本票备案信息。
本票编号
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出票日期
日期 ____________
出票人全称
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出票人证件号码
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收款人全称
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收款人证件号码
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本票金额币种
人民币
美元
欧元
港币
其他
本票金额（大写）
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本票金额（小写）
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到期日
日期 ____________
付款行/付款人全称
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付款行/付款人账号
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付款行/付款人开户行
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本票用途
货款结算
服务费用
借款
保证金
其他
具体用途说明（如选择“其他”请填写）
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是否已背书转让
是
否
背书人信息（如已背书）
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当前本票状态
未兑付
已兑付
已退票
已挂失
其他
状态变更日期
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状态变更原因
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备案申请人姓名
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备案申请人部门
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备案申请人联系电话
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备案申请日期
日期 ____________
请上传本票正面清晰照片或扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传本票背面清晰照片或扫描件（如有背书）
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关合同或协议扫描件（可选）
【选择文件】(5MB以内)
本次备案信息是否已核实无误
是，已核实
否，待核实
备注
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