员工血型备案表
为了完善公司健康档案，并为紧急医疗情况提供必要信息，请您协助填写此份血型备案表。所有信息将严格保密。
员工姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
员工工号
____________
您是否知晓自己的血型？
是
否
您的血型是？
A型
B型
O型
AB型
您的Rh血型是？
Rh阳性
Rh阴性
不清楚
您最近一次确认血型的日期是？
日期 ____________
您是通过何种方式确认血型的？
医院/体检中心检测
献血时得知
家人告知
其他
您是否曾献过血？
是
否
您是否有过输血史？
是
否
您是否有已知的血液系统疾病（如贫血、血友病等）？
是
否
不清楚
您是否有药物过敏史？
是
否
如有药物过敏，请说明过敏药物名称
____________
您是否有食物过敏史？
是
否
如有食物过敏，请说明过敏食物名称
____________
您是否患有高血压？
是
否
不清楚
您是否患有糖尿病？
是
否
不清楚
您是否有心脏疾病史？
是
否
不清楚
在紧急情况下，是否同意公司使用您的血型信息？
同意
不同意
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人关系
____________
紧急联系人电话
____________
您是否愿意在紧急情况下为同事互助献血（如条件允许且符合医疗规定）？
愿意
不愿意
视情况而定
其他需要说明的健康状况或备注
____________
本人确认以上信息真实有效，并授权公司为健康管理及紧急医疗之目的使用。
请在此处签名
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