员工病史备案表
为保障您的健康安全，并为公司提供必要的健康支持，请如实填写以下病史备案信息。所有信息将严格保密。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
工号
____________
您是否有已知的慢性疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
是
否
若“是”，请选择您已知的慢性疾病类型（可多选）：
高血压
糖尿病
冠心病/心脏病
哮喘/慢性阻塞性肺病
甲状腺疾病
慢性肾病
自身免疫性疾病（如类风湿关节炎）
其他
若选择“其他”，请具体说明
____________
您是否有过重大手术史？
是
否
若“是”，请简述手术名称、部位及大致时间
____________
您是否有药物或食物过敏史？
是
否
若“是”，请详细说明过敏的药物或食物名称
____________
您是否有已知的遗传病史？
是
否
若“是”，请简要说明
____________
您目前是否正在长期服用任何处方药？
是
否
若“是”，请列出药品名称及服用原因
____________
您是否有吸烟习惯？
是，目前吸烟
否，已戒烟
否，从不吸烟
您是否有饮酒习惯？
是，经常
是，偶尔
否
您近一年内是否因健康问题住院治疗过？
是
否
若“是”，请简述原因及大致时间
____________
您是否有精神或心理方面的困扰史（如焦虑、抑郁等）？
是，曾就医诊断
是，自我感觉有困扰但未就医
否
您是否有运动或体能上的限制？
是，有明确限制
否，无限制
若“是”，请简要说明
____________
您是否怀孕（仅限女性员工回答）？
是
否
不适用
请提供一位紧急联系人的姓名
____________
紧急联系人与您的关系
____________
紧急联系人电话
____________
您是否愿意在公司组织的健康讲座或体检中分享您的部分健康信息（匿名化处理）以帮助改善员工福利？
愿意
不愿意
您希望公司为您提供哪些与健康相关的支持或便利？（选填）
____________
本人确认以上信息属实，并理解其将用于公司内部健康管理支持。请签名
请在此处签名
填写日期
日期 ____________
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