员工医保信息收集表
为完善公司员工医保档案，保障您的权益，请如实填写以下信息。
员工姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
员工工号
____________
您目前是否已参加基本医疗保险？
是
否
您的医保参保类型是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
其他
医保个人账户号码/社保卡号
____________
您的医保参保地是？
本地（公司所在地）
异地
医保参保地详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
医保定点医院（首选）
____________
医保定点医院（备选）
____________
您是否已办理异地就医备案？
是
否
不适用（本地参保）
您是否参加了补充医疗保险（如商业健康险、企业补充医疗等）？
是
否
补充医疗保险承保公司名称（如有）
____________
补充医疗保险保单号（如有）
____________
您是否有需要长期服药的慢性病史？
是
否
请说明慢性病史详情（如有）
____________
您是否有已知的药物或食物过敏史？
是
否
请说明过敏史详情（如有）
____________
血型
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人关系
____________
紧急联系人电话
____________
是否授权公司在紧急情况下使用您的医保信息？
是
否
请上传社保卡/医保卡正面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传社保卡/医保卡反面照片
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的医保相关情况
____________
本人确认以上信息真实有效，并授权公司用于医保相关事务办理。
请在此处签名
相关模板
员工医保信息收集表
医保申请信息收集表
学生医保信息收集表
医保缴费信息收集表
医保补缴信息收集表
医保参保信息收集表
更多免费模板
29题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建