员工病假信息收集表
请根据您的实际情况填写此表，以便公司了解您的健康状况并进行相应的人事安排。所有信息将严格保密。
员工姓名
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员工工号
____________
所属部门
技术部
市场部
行政部
财务部
人力资源部
产品部
运营部
其他
请假类型
病假
带薪病假
其他
病假开始日期
日期 ____________
预计病假结束日期
日期 ____________
本次病假是否为住院治疗？
是
否
主要病症或诊断（请简要描述）
____________
是否需要提供医院证明？
是，已上传
是，稍后补交
否
请上传医院诊断证明或病假条（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
就诊医院名称
____________
目前的身体状况如何？
正在康复中
需要继续治疗
已基本恢复
其他
病假期间，您的工作是否可以由同事暂时代理？
是，已安排
否，需紧急处理
不确定
如需工作交接，请说明紧急待办事项
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您的直接上级姓名
____________
病假期间的联系电话
____________
是否已通过邮件或系统正式提交请假申请？
是
否，将立即提交
本次病假是否与工伤有关？
是
否
本次病假是否涉及传染病？
是
否
您预计返回工作岗位后，是否需要公司提供任何特殊支持或安排（如调整工作节奏、提供辅助设备等）？
____________
在您休假期间，希望以何种方式接收公司的重要通知？（可多选）
企业微信
电子邮件
短信
电话
不需要接收
您是否授权公司在必要时与您指定的紧急联系人沟通？
是
否
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人关系
____________
紧急联系人电话
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请对本次病假申请流程的便捷性进行评分（1-非常不便，5-非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
其他需要说明的情况
____________
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