医疗保险信息登记表

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您的姓名
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性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
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联系电话
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常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
职业
企业员工
公务员/事业单位
自由职业者
学生
退休
其他
您是否已有其他商业医疗保险?
是,请注明
现有其他商业医疗保险的保险公司及产品名称(如无请填“无”)
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您是否为家人(如配偶、子女)同时投保?
您希望通过保险覆盖哪些医疗费用?
住院费用
门诊费用
手术费用
药品费用
特定疾病治疗费用
全部覆盖
您是否有吸烟习惯?
您是否有饮酒习惯?
是,偶尔
是,经常
您每周进行体育锻炼的频率是?
从不
1-2次
3-4次
5次及以上
您是否有过往重大疾病史(如癌症、心脏病、中风等)?
如有重大疾病史,请简要说明(如无请填“无”)
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您是否有过往手术史?
如有手术史,请说明手术时间及类型(如无请填“无”)
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您是否有药物过敏史?
如有药物过敏史,请说明过敏药物名称(如无请填“无”)
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您的直系亲属(父母、兄弟姐妹)中是否有重大遗传性疾病史?
不清楚
如有,请说明具体疾病(如高血压、糖尿病、癌症等)(如无或不详请填“无”)
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您期望的保险年度保额范围是?
10万元以下
10-50万元
50-100万元
100万元以上
您能接受的年度保费预算是?
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
您更倾向于哪种保险期限?
1年期(需续保)
长期(如10年/20年/终身)
您希望获得哪些增值服务?
健康咨询
预约挂号
就医绿色通道
健康体检
不需要
您对医疗保险还有哪些其他特殊需求或疑问?
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您的电子邮箱地址(用于接收电子保单)
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