体检信息收集表

您好!为了全面了解您的健康状况并提供更精准的指导,请如实填写以下信息。所有数据将严格保密。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
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手机号码
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
血型
A型
B型
O型
AB型
未知
您是否有吸烟习惯?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯?(平均每周饮酒次数)
从不饮酒
偶尔(1-2次)
经常(3-5次)
频繁(5次以上)
您每周进行体育锻炼的频率是?
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
您是否有以下慢性病史或相关症状?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
高血脂
哮喘/慢阻肺
胃病
肝病
肾病
过敏史
无上述病史
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)中是否有以下疾病史?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
精神类疾病
无上述病史
不清楚
您最近一周的睡眠质量如何?
很好,一觉到天亮
一般,偶尔醒来
较差,多梦易醒
很差,失眠
您最近一个月是否感到持续的压力或焦虑?
几乎没有
偶尔
经常
持续感到
您平时的饮食习惯更偏向于?
清淡,少油少盐
均衡,荤素搭配
偏油腻,重口味
不规律,常吃外卖
您是否正在服用任何药物(包括处方药、非处方药、保健品)?
是,长期服用
是,偶尔服用
若正在服药,请注明药物名称及服用原因
    ____________
您对哪些食物或药物有过敏史?
青霉素等抗生素
海鲜
花粉/尘螨
其他(请在下题说明)
如有其他过敏情况,请具体说明
    ____________
您是否曾接受过手术?
若曾接受手术,请说明手术名称及大致时间
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女性专属:您是否处于孕期或备孕期?
是(孕期)
是(备孕期)
不适用
您本次希望重点检查的项目或关注的健康问题是?
心血管健康
代谢指标(血糖、血脂)
消化系统
骨骼关节
肿瘤筛查
常规全面检查
其他
请具体描述您近期最关心的身体不适或症状(如无,请填“无”)
    ____________
您希望预约的体检日期
日期    ____________
您更倾向于哪个体检时间段?
上午(8:00-10:00)
上午(10:00-12:00)
下午(13:00-15:00)
下午(15:00-17:00)
请上传您近期的相关检查报告(如有,如化验单、影像报告等)
【选择文件】(5MB以内)
其他需要补充说明的健康信息或对本次体检的特殊要求
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