停缴业务信息收集表
为准确处理您的停缴申请，请根据实际情况填写以下信息。
申请人姓名
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申请人身份证号码
____________
申请人联系电话
____________
停缴业务类型
养老保险
医疗保险
失业保险
工伤保险
生育保险
住房公积金
其他
申请停缴原因
离职
退休
单位注销/破产
个人原因暂停缴纳
其他
计划停缴起始日期
日期 ____________
原参保/缴存单位名称
____________
原参保/缴存单位统一社会信用代码
____________
是否已与原单位办结离职/停缴手续
是
否
办理中
与原单位的最后工作日
日期 ____________
当前个人社保/公积金账户状态
正常
封存
冻结
其他
个人社保/公积金账号
____________
停缴后，账户余额处理意向
保留账户
申请转移
申请提取（如符合条件）
暂不确定
现居住地址（用于邮寄相关材料）
省份
城市
区/县
详细地址
电子邮箱（用于接收办理通知）
____________
本次停缴是否涉及跨省/市转移
是，涉及转移
否，仅本地停缴
若涉及转移，请填写目标参保/缴存地（省/市）
____________
您是否已了解停缴可能带来的影响（如医保待遇中断等）
是，已充分了解
部分了解
不了解
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传离职证明或单位出具的停缴证明（如有）
【选择文件】(5MB以内)
您希望通过何种方式接收办理结果
短信通知
电子邮件
电话通知
邮寄纸质通知
其他需要说明的情况（选填）
____________
申请人电子签名（确认所填信息真实有效）
请在此处签名
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