社保停缴申请登记表
为规范办理您的社会保险停缴手续，请如实填写以下信息。本表信息将用于社保机构业务办理，请确保准确无误。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
社保个人编号
____________
停缴类型
离职
退休
出国定居
参军入伍
其他
停缴生效日期
日期 ____________
原工作单位全称
____________
原单位社保登记证号
____________
是否已与原单位办结离职手续
是
否
离职/退休日期
日期 ____________
停缴前参保状态
正常参保
暂停缴费
其他
本次停缴涉及险种
全部险种
仅养老保险
仅医疗保险
养老保险和医疗保险
其他
停缴原因详细说明
____________
是否已结清社保费用
是
否
是否有未报销的医疗费用
是
否
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他
是否了解停缴后待遇影响
是，已了解
否，需要咨询
接收相关通知的电子邮箱
____________
材料提交方式
线上上传
线下窗口提交
邮寄
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传离职证明/退休批复等相关证明材料
【选择文件】(5MB以内)
申请人电子签名
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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