安保登记表

为了保障区域安全，请如实填写以下信息。

访客姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

____________

联系电话

____________

常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

来访事由

业务洽谈

探亲访友

维修服务

其他

具体事由说明（若选“其他”请填写）

____________

受访人/被访单位名称

____________

受访人/被访单位联系电话

____________

预计进入时间

上午 (8:00-12:00)

下午 (12:00-18:00)

晚上 (18:00以后)

预计离开时间

上午 (8:00-12:00)

下午 (12:00-18:00)

晚上 (18:00以后)

是否携带物品

是

否

携带物品清单（请详细描述）

____________

是否驾驶车辆

是

否

车牌号码

____________

车辆颜色

黑色

白色

银色

灰色

蓝色

红色

其他

车辆品牌与型号

____________

请上传身份证正面照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传身份证反面照片

【选择文件】(5MB以内)

是否有发热、咳嗽等症状

是

否

过去14天内是否到过中高风险地区

是

否

是否了解并同意遵守本区域的安保规定

是

否

访客签名确认

请在此处签名

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