防疫备案表
为有效落实疫情防控措施，保障公共卫生安全，请如实填写以下备案信息。所有信息将依法严格保密。
单位/个人名称
____________
单位/个人详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
负责人/联系人姓名
____________
负责人/联系电话
____________
备案主体类型
企业单位
事业单位
社会团体
个体工商户
个人
其他
当前是否处于中高风险地区
是
否
本次备案起始日期
日期 ____________
本次备案结束日期
日期 ____________
主要防疫措施（可多选）
每日健康监测
定期环境消杀
人员进出登记测温
配备防疫物资
减少聚集性活动
线上办公/教学
其他
防疫物资储备情况（如口罩、消毒液等）
____________
是否有应急预案
是
否
应急预案简述（如有）
____________
近期（14天内）是否有人员出现发热、咳嗽等症状
是
否
如有症状人员，请说明简要情况及处置措施
____________
近期（14天内）是否有中高风险地区旅居史人员
是
否
如有相关旅居史人员，请说明简要情况及管控措施
____________
是否已指定专人负责疫情防控工作
是
否
防疫负责人姓名及职务（如已指定）
____________
是否已组织员工/成员进行防疫知识培训
是
否
最近一次培训日期
日期 ____________
是否建立员工/成员健康档案
是
否
健康档案管理方式
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是否按要求进行核酸检测
全员定期检测
重点岗位/人员检测
按需检测
未开展
核酸检测频率及覆盖范围
____________
外来人员/访客管理措施
禁止进入
登记测温并查验健康码
需提供核酸阴性证明
无特殊管理
当前面临的主要防疫困难或需求
____________
请上传本单位/个人防疫方案或相关制度文件（可选）
【选择文件】(5MB以内)
备案人/单位负责人电子签名
请在此处签名
填写日期
日期 ____________
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