年度检查信息收集表

欢迎填写本年度检查信息收集表,以便我们全面、准确地了解相关情况。请根据实际情况逐项填写。
被检查单位/个人名称
    ____________
检查日期
日期    ____________
检查地点
省份
城市
区/县
详细地址
检查类型
常规检查
专项检查
随机抽查
投诉举报核查
其他
检查依据(法律法规/标准/文件名称)
    ____________
本次检查主要涉及哪些方面?
资质证照
安全设施
环境卫生
产品质量
人员资质
管理制度
财务记录
其他
现场检查总体情况
符合要求
基本符合,需部分整改
不符合,需全面整改
存在严重问题
发现的主要问题描述(请逐条简要说明)
    ____________
请上传现场检查照片(可选)
【选择文件】(5MB以内)
是否已向被检查方现场反馈?
被检查方对检查结果的态度
积极配合,承诺整改
基本配合,但存在异议
不配合,拒绝整改
提出的整改意见或要求
    ____________
要求完成整改的期限
日期    ____________
是否需要后续复查?
检查人员姓名
    ____________
检查人员所属部门
质量安全部
运营管理部
市场监督部
技术合规部
其他
检查报告编号(如有)
    ____________
本次检查信息的保密等级
公开
内部
机密
本次检查使用了哪些辅助工具或方法?
仪器检测
文件审阅
人员访谈
数据比对
抽样检验
其他
请对本次检查过程的顺畅程度进行评分(1-5分,1为非常不顺畅,5为非常顺畅)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
检查过程中遇到的困难或特殊情况说明
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被检查方历史记录是否良好?
是,无不良记录
一般,偶有小问题
否,曾有严重违规记录
首次检查,无历史记录
相关方(如上级单位、协作部门)的意见或要求(如有)
    ____________
您有多大可能将本次检查的标准化流程推荐给其他同事使用?(0-10分,0为完全不可能,10为极有可能)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
对今后年检工作的改进建议
    ____________
检查人员电子签名(确认以上信息属实)
请在此处签名

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