慰问申请表
请填写以下信息，以便我们了解您的具体情况并提供相应的慰问支持。
申请人姓名
____________
申请人与慰问对象的关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
同事/朋友
慰问对象姓名
____________
慰问对象性别
男
女
慰问对象出生日期
日期 ____________
慰问对象联系电话
____________
慰问对象居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请慰问的事由类型
重大疾病
意外伤害
家庭变故
经济困难
其他
请简要描述慰问事由的具体情况
____________
慰问事由发生的大致日期
日期 ____________
慰问对象目前的状态
住院治疗中
居家休养
已康复
其他
希望获得的慰问形式
现金慰问
实物慰问（如慰问品）
探望关怀
其他支持
期望的慰问金额或慰问品内容（如有）
____________
是否已向其他机构申请过同类慰问
是
否
如选“是”，请说明已申请的机构及结果
____________
申请人所在部门/单位
____________
申请人联系电话
____________
申请人电子邮箱
____________
为便于安排，请选择您方便接受慰问的时间段（可多选）
工作日白天
工作日晚间
周末白天
周末晚间
是否接受电话回访核实情况
是
否
请上传相关证明材料（如诊断证明、事故证明等，可选）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要补充说明的情况
____________
请评估本次事件对慰问对象家庭生活的影响程度（1-无影响，5-影响极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
慰问对象是否知晓本次申请
是
否
推荐本次慰问的知情人姓名及联系方式（可选）
____________
申请人签名（确认所填信息真实有效）
请在此处签名
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