关怀备案表

感谢您填写此关怀备案表,您的信息将帮助我们更好地了解您的需求并提供相应的支持。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
联系电话
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您目前最需要哪方面的关怀与支持?
生活照料
健康管理
心理慰藉
社交活动
经济援助
其他
您希望我们通过哪些方式与您保持联系?
电话
短信
微信
上门拜访
社区活动
其他
您的健康状况总体如何?
非常好
良好
一般
需要关注
需要专业护理
您是否有需要长期服用的药物?请注明药品名称
    ____________
您是否有固定的家庭医生或常去的医疗机构?
没有
如有,请注明医疗机构名称
    ____________
您目前的生活自理能力如何?
完全自理
部分需要协助
完全需要他人照顾
您目前主要与谁同住?
配偶
子女
孙辈
亲戚
朋友
独自居住
养老机构
请填写一位紧急联系人的姓名及电话
    ____________
您每月的主要经济来源是?
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄/投资
政府补贴
工作收入
其他
您对目前的经济状况是否感到满意?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您平时有哪些兴趣爱好或活动?
阅读
散步/锻炼
棋牌
书画
园艺
看电视
社区活动
其他
您是否经常感到孤独?
从不
偶尔
有时
经常
总是
您希望社区或我们为您组织哪些类型的社交活动?
    ____________
请对您目前的生活满意度进行评分(1分最低,5分最高)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否有其他特殊的习惯、需求或希望我们了解的情况?
    ____________
您是否愿意接受定期的关怀回访?
愿意
需要考虑
不愿意
您对本次关怀服务有什么具体的期望或建议?
    ____________
本次信息登记日期
日期    ____________

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