核实备案表

本表用于收集相关信息以完成核实备案。请根据实际情况如实填写。

单位/个人名称

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统一社会信用代码/身份证号码

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注册/常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

法定代表人/负责人姓名

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联系电话

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电子邮箱

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备案事项类型

项目立项

资质申请

信息变更

事件报告

其他

备案事项发生日期

日期 ____________

备案事项简要描述

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请上传相关证明材料（如合同、证书、批文等）

【选择文件】(5MB以内)

是否已向其他部门报备

是

否

如选“是”，请说明报备部门及时间

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本次备案信息的真实性承诺

本人/本单位承诺所填信息真实、准确、完整

否

经办人姓名

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填写日期

日期 ____________

经办人签名

请在此处签名

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