确认记录收集表

您确认本记录是您本人操作的吗？

您是否已仔细阅读并理解了记录中的全部内容？

记录中关于您的基本信息（如姓名、联系方式）是否准确无误？

如基本信息有误，请在此处填写正确的信息。

记录中描述的事件或情况，其发生时间是否准确？

如果时间不准确，请提供正确的事件发生日期。

您希望通过哪些渠道接收本次记录的最终确认通知？

请提供您希望接收通知的邮箱地址或手机号码。

您是否同意将本次记录用于后续的内部数据分析？

请对本次记录收集过程的清晰度和便捷性进行评分。（1分为非常差，5分为非常好）

对于记录收集过程或表单设计，您有任何改进建议吗？

本次记录是否涉及任何需要立即关注的紧急事项？

如果是，请简要描述该紧急事项。

您是否已保存或打印了本次记录的副本？

您未来是否愿意参与类似的记录核实或信息更新？

您有多大意愿向同事或朋友推荐使用此类在线确认记录的方式？（0分为完全不愿意，10分为非常愿意）

请留下您的姓名（用于最终确认核对）。

请选择本次确认的日期。

请在此处签名，以示对以上确认内容的认可。