合同索赔登记表

本表用于登记合同履行过程中产生的索赔事项,请根据实际情况如实填写,以便我们及时处理。
索赔申请日期
日期    ____________
合同编号
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合同名称
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索赔方(申请人)全称
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被索赔方全称
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索赔类型
工期延误索赔
费用增加索赔
质量缺陷索赔
其他违约索赔
综合索赔
索赔事件发生日期
日期    ____________
索赔事件发生地点
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索赔事件简要描述
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索赔依据的主要合同条款
通用条款
专用条款
技术规范
图纸
补充协议
法律法规
请具体说明索赔依据的合同条款编号或内容
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索赔是否已发出书面通知
书面通知发出日期(如已发出)
日期    ____________
索赔金额(人民币元)
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索赔金额的计算方式
按实际损失计算
按合同约定费率计算
按第三方评估计算
其他
请简要说明索赔金额的计算过程
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索赔工期(日历天)
无工期索赔
1-7天
8-30天
31-90天
90天以上
请说明索赔工期的具体理由
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随本申请表提交的证明材料(可多选)
合同文件复印件
索赔事件现场照片
会议纪要
往来函件
费用票据
第三方检测/评估报告
其他
请上传索赔报告及相关证明材料(可多文件)
【选择文件】(5MB以内)
索赔方经办人姓名
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索赔方经办人联系电话
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索赔方经办人电子邮箱
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本次索赔希望达成的处理方式
协商和解
提交调解
提交仲裁
提起诉讼
其他
其他需要说明的情况
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索赔方授权代表签字(或盖章)
请在此处签名
签字日期
日期    ____________

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