未回备案表
感谢您参与本次备案信息收集，为确保信息准确，请您根据实际情况填写。
姓名
____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
同事
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
本次未回备的主要原因
工作/学业原因
家庭/个人事务
健康原因
交通原因
其他原因
请具体说明未回备的原因
____________
计划回备的日期
日期 ____________
您目前的健康状况
良好
一般
有轻微不适
正在治疗中
如有健康问题，请详细说明
____________
是否需要协助安排回备事宜
是，需要协助
否，自行安排
如需要协助，请说明具体需求
____________
您是否已告知直接负责人或主管
是
否
负责人/主管姓名
____________
本次未回备是否会影响您的工作/学习进度
是，会有较大影响
是，会有轻微影响
否，无影响
已提前完成或安排
为减少影响，您已采取或计划采取的措施
____________
您通过何种渠道获知需要填写此备案表
单位/学校通知
同事/同学告知
短信/邮件通知
其他
其他需要补充说明的情况
____________
请上传相关证明文件（如病历、交通凭证等，可选）
【选择文件】(5MB以内)
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