咨询记录收集表

感谢您参与本次咨询。本表旨在收集咨询过程中的关键信息,以便为您提供更优质的服务。请根据实际情况填写。
咨询日期
日期    ____________
咨询开始时间
时    ____________
分    ____________
咨询师姓名
    ____________
来访者姓名
    ____________
来访者性别
保密
其他
本次咨询形式
面对面
视频通话
语音通话
文字聊天
其他
本次咨询的主要议题或主题
    ____________
来访者本次咨询的总体情绪状态(1-平静/消极,5-积极/高涨)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
咨询过程中讨论的关键事件或问题
    ____________
来访者表达的主要感受或想法
    ____________
本次咨询使用的主要技术或方法
倾听
共情
提问
澄清
解释
面质
行为激活
认知重构
放松训练
其他
咨询师提供的核心建议或干预措施
    ____________
来访者对建议或干预的反馈
    ____________
本次咨询达成的共识或阶段性目标
    ____________
本次咨询关系的融洽程度
非常融洽
比较融洽
一般
略有紧张
非常紧张
来访者对本次咨询的满意度(0-非常不满意,10-非常满意)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
来访者提出的新问题或后续关注点
    ____________
咨询师对本次咨询过程的自我评估与反思
    ____________
是否需要安排下次咨询
待定
建议的下次咨询日期(如适用)
日期    ____________
下次咨询的初步计划或目标
    ____________
本次咨询中遇到的挑战或困难
来访者阻抗
问题复杂
时间不足
技术限制
情绪处理
目标模糊
其他
针对上述挑战的应对策略或思考
    ____________
本次咨询记录的保密等级
普通
机密
绝密
其他需要备注的信息
    ____________
咨询师签字(电子签名)
请在此处签名

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