定期记录收集表

欢迎参与本次定期信息收集。请根据您的实际情况填写以下内容,感谢您的配合。
记录人姓名
    ____________
记录日期
日期    ____________
记录时间
时    ____________
分    ____________
您当前的整体状态如何?
非常好
良好
一般
较差
非常差
请对今天的工作/学习效率进行评分(1-5分,1分最低)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
今天主要完成了哪些事项?(可多选)
工作/学习任务
运动锻炼
社交活动
家庭事务
个人兴趣
休息放松
其他
请简要描述今天最有成就感的一件事
    ____________
您向他人推荐今天这种生活/工作状态的可能性有多大?(0-10分,0分完全不可能)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
今天的情绪主要偏向于?
积极愉快
平静稳定
焦虑紧张
疲惫低落
愤怒烦躁
其他
今天遇到了什么挑战或困难?
    ____________
今天的饮食是否规律健康?
非常健康
比较健康
一般
不太健康
非常不健康
今天的睡眠质量如何?
非常好
良好
一般
较差
非常差
今天是否有新的想法、灵感或学习收获?
    ____________
今天主要使用了哪些电子设备?(可多选)
智能手机
电脑/平板
电视
游戏机
其他
请对今天的户外活动/接触自然的时间满意度评分(1-5分,1分最低)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
明天计划完成的最重要的一件事是什么?
    ____________
您预计明天的整体状态会比今天好吗?
会好很多
会好一些
差不多
会差一些
会差很多
不确定
今天想感谢的人或事
    ____________
今天是否进行了财务支出记录?
是,已详细记录
是,简单记录
否,但记得大致情况
完全未记录
今天的一笔主要支出用途是?(若无,请填“无”)
    ____________
今天使用了哪些交通方式?(可多选)
步行
自行车
电动车/摩托车
私家车
公共交通
网约车/出租车
未出行
今天与家人/朋友的沟通交流频率如何?
非常频繁
比较频繁
一般
较少
几乎没有
今天阅读/观看的内容主题是?(若无,请填“无”)
    ____________
今天是否感到身体有任何不适?
无任何不适
轻微不适
明显不适,但可忍受
严重不适,影响活动
如果感到不适,请简要描述症状
    ____________
今天是否完成了设定的运动目标?
超额完成
刚好完成
部分完成
未完成
未设定目标
今天主要活动的地点(如:家、公司、公园等)
省份
城市
区/县
详细地址
今天发生的意外或有趣的小事
    ____________
您对今天的时间管理满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
今天想对自己说的一句话
    ____________
可上传一张代表今天的照片(可选)
【选择文件】(5MB以内)

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