地点备案表

请根据实际情况,如实填写以下地点备案信息,以便我们进行统一管理与备案。
备案单位/个人名称
    ____________
统一社会信用代码/身份证号
    ____________
联系电话
    ____________
备案地点详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
地点类型
商业店铺
办公场所
生产厂房
仓储物流
住宅
公共设施
其他
具体用途描述
    ____________
使用性质
自用
租赁
临时使用
其他
产权归属
自有产权
租赁产权
其他
产权人/出租方名称
    ____________
产权人/出租方联系电话
    ____________
租赁/使用起始日期
日期    ____________
租赁/使用结束日期
日期    ____________
建筑面积(平方米)范围
50以下
50-100
100-500
500-1000
1000以上
预计同时容纳人数
10人以下
10-50人
50-100人
100-200人
200人以上
该地点现有主要设施/设备(可多选)
消防设施
监控设备
网络通讯
独立水电
仓储货架
办公家具
生产机械
其他
其他设施设备补充说明
    ____________
是否需要办理相关行政许可
是,已办理
是,正在办理
否,无需办理
不确定
如需要,请填写许可证名称及编号
    ____________
消防安全责任是否落实
正在落实
消防安全责任人姓名及电话
    ____________
预计年营业额/产值(万元)
10以下
10-50
50-100
100-500
500以上
不适用
预计雇佣员工人数
1-5人
6-10人
11-50人
50人以上
计划正式启用日期
日期    ____________
备案联系人姓名
    ____________
备案联系人职务
    ____________
备案联系人手机
    ____________
备案联系人电子邮箱
    ____________
请上传地点外观照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传产权证明/租赁合同关键页扫描件
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
    ____________
备案人签字/单位盖章(确认信息真实有效)
请在此处签名

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