您是否曾确诊患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
慢性支气管炎/哮喘
慢性胃炎/胃溃疡
慢性肝炎
慢性肾炎
类风湿性关节炎
其他
无
您是否有以下传染病史？（可多选）
病毒性肝炎（甲/乙/丙等）
肺结核
艾滋病/HIV感染
梅毒
其他
无
直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有以下疾病史？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病/心肌梗死
脑卒中（中风）
恶性肿瘤（癌症）
精神类疾病
遗传性疾病
其他
无
您是否有长期服用的药物（包括处方药、非处方药、保健品）？
若有吸烟史，请说明吸烟年限及平均每日吸烟量（如：10年，每日约20支）
若有饮酒史，请说明饮酒种类及频率（如：每周3次，每次啤酒约500ml）