个人体检报告信息收集表

为了全面评估您的健康状况,请根据您的体检报告结果,如实填写以下信息。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
您的年龄段是?
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
本次体检日期
    ____________
您的身高是多少厘米?
150以下
150-160
161-170
171-180
181-190
190以上
您的体重是多少公斤?
    ____________
根据您的身高体重,您认为自己的体型属于?
偏瘦
标准
偏胖
肥胖
您平时是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您平时是否饮酒?
从不饮酒
偶尔社交饮酒
经常饮酒
您每周进行中等强度以上运动的频率是?
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您的血压测量结果(收缩压/舒张压)属于以下哪种情况?
正常( <120/80 mmHg)
正常高值(120-139/80-89 mmHg)
高血压1级(140-159/90-99 mmHg)
高血压2级(≥160/100 mmHg)
不清楚
您的空腹血糖值属于以下哪种情况?
正常( <6.1 mmol/L)
糖尿病前期(6.1-6.9 mmol/L)
糖尿病(≥7.0 mmol/L)
不清楚
您的总胆固醇水平属于以下哪种情况?
理想( <5.2 mmol/L)
边缘升高(5.2-6.1 mmol/L)
升高(≥6.2 mmol/L)
不清楚
您的肝功能检查(如谷丙转氨酶ALT)结果如何?
正常
轻度异常
中度及以上异常
未检查/不清楚
您的肾功能检查(如血肌酐)结果如何?
正常
轻度异常
中度及以上异常
未检查/不清楚
您的尿常规检查结果如何?
全部正常
有轻微异常(如少量红细胞/白细胞)
有明显异常(如蛋白尿、血尿)
未检查/不清楚
您是否有以下慢性病史?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
高脂血症
慢性胃炎/胃溃疡
脂肪肝
甲状腺疾病
过敏性疾病
其他慢性病
您是否有肿瘤标志物检查异常?
全部正常
有1项轻度异常
有1项及以上明显异常
未检查/不清楚
您的胸部X光/CT检查结果如何?
未见明显异常
有陈旧性病灶
有新发现结节或阴影
未检查/不清楚
您的腹部B超(肝胆胰脾肾)检查结果如何?
全部正常
有脂肪肝
有胆囊息肉/结石
有其他异常发现
未检查/不清楚
您的眼科检查(如眼底)结果如何?
正常
有轻度异常(如动脉硬化)
有需要随访的病变
未检查/不清楚
您的骨密度检查结果如何?
正常
骨量减少
骨质疏松
未检查/不清楚
总体来看,您认为本次体检结果反映了您怎样的健康状况?
非常健康,无异常项
基本健康,有少量轻微异常
亚健康状态,有多项需关注项
有明显健康问题,需要就医
您是否计划根据本次体检结果调整生活方式或就医?
是,已制定计划
是,正在考虑
否,暂时不调整
视情况而定
您希望就体检报告中的哪个具体项目获得进一步的健康建议或咨询?
    ____________
请上传您的体检报告关键页或总检建议页(图片或PDF格式)
【选择文件】(5MB以内)

27题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建