个人健康基础信息收集表
感谢您参与本次健康信息收集。本表旨在了解您的基本健康状况，所有信息将严格保密，仅用于健康评估与参考。
您的姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身高 (厘米，如：175)
____________
体重 (公斤，如：65)
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您是否吸烟？
从不
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒？
从不
偶尔
经常
已戒酒
您每周进行体育锻炼的频率是？
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您是否有高血压病史？
是
否
不清楚
您是否有糖尿病病史？
是
否
不清楚
您是否有心脏病史（如冠心病、心梗等）？
是
否
不清楚
您是否有以下过敏史？（可多选）
药物过敏
食物过敏
花粉/尘螨过敏
其他过敏
无过敏史
您是否有手术史？
是
否
如有手术史，请简要说明
____________
您是否有长期服用的药物？
是
否
如有长期服用的药物，请列出药品名称
____________
您近一年的睡眠质量如何？
很好
较好
一般
较差
很差
您近一周的压力水平如何？
很低
较低
中等
较高
很高
您是否有长期困扰的健康问题（如慢性疼痛、消化问题等）？
是
否
如有长期困扰的健康问题，请简要描述
____________
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有高血压病史？
是
否
不清楚
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有糖尿病病史？
是
否
不清楚
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有癌症病史？
是
否
不清楚
您是否定期进行健康体检？
每年一次
每两年一次
不定期
从不
您最近一次健康体检的日期
日期 ____________
您希望通过本次信息收集，获得哪方面的健康建议或关注？
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