个人参保信息收集表
为协助您办理相关社会保险事务，请准确填写以下个人信息。我们承诺对您的信息严格保密。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
证件号码
____________
证件类型
居民身份证
护照
港澳台居民居住证
其他
联系电话
____________
电子邮箱
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
是否首次参保？
是
否
当前参保状态
从未参保
已中断参保
正在参保
本次希望办理的参保类型
城镇职工基本养老保险
城乡居民基本养老保险
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
失业保险
工伤保险
生育保险
您希望了解哪些社保政策或服务？
缴费标准与年限
待遇计算与领取
异地转移接续
社保卡申领与使用
线上服务操作指南
其他
目前就业状态
在职
离职待业
灵活就业
退休
在校学生
当前工作单位名称（如适用）
____________
单位统一社会信用代码（如适用）
____________
预计开始参保日期
日期 ____________
您是否为特殊群体（如残疾人、低保对象等）？
是
否
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
您希望通过何种方式接收后续通知？
短信
电话
电子邮件
邮寄信函
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况（如过往参保地、特殊需求等）
____________
本人承诺以上所填信息真实、准确、完整。
请在此处签名
相关模板
个人参保信息收集表
个人参赛信息收集表
个人参会信息收集表
个人参展信息登记表
学生参保信息收集表
失业参保信息收集表
更多免费模板
27题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建