个人补贴申领信息收集表
您好，为高效处理您的补贴申领事宜，请根据实际情况填写以下信息。我们承诺对您的个人信息严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
其他
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
本人联系电话
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
当前就业状况
在职
失业/待业
灵活就业
退休
学生
其他
工作单位/就读学校名称（如适用）
____________
本次申请补贴类型
就业创业补贴
技能提升补贴
住房租赁补贴
困难生活补助
医疗费用补助
其他
申请补贴起始日期
日期 ____________
申请补贴截止日期
日期 ____________
申请补贴金额（元）
____________
银行账户开户行（如：中国工商银行XX支行）
____________
银行账户户名
____________
银行账号
____________
本次申请主要事由（可多选）
失业/待业期间生活困难
职业技能培训费用
创业启动/运营资金
房租/房贷压力
医疗/康复支出
子女教育支出
其他
请简要描述申请事由的具体情况
____________
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传银行卡/存折照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传与申请事由相关的主要证明材料
【选择文件】(5MB以内)
是否已享受其他同类政府补贴
是
否
若选择“是”，请说明已享受补贴的项目及金额
____________
家庭年收入区间
5万元及以下
5万-10万元
10万-20万元
20万-50万元
50万元以上
家庭人口数量
____________
是否有需要赡养的老人（60周岁以上）
是
否
是否有需要抚养的未成年子女
是
否
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
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与紧急联系人的关系
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申请人电子签名
请在此处签名
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