个人报修信息收集表

您好!为了高效处理您的报修请求,请详细填写以下信息。我们将尽快安排人员为您服务。
您的姓名
    ____________
您的联系电话
    ____________
报修地址
省份
城市
区/县
详细地址
报修物品类型
家用电器
管道/卫浴
门窗/锁具
电路/照明
家具
墙面/地面
其他
请具体描述需要维修的物品(如:品牌、型号)
    ____________
故障现象属于以下哪种?
无法启动/通电
功能异常
漏水/堵塞
破损/断裂
有异响/异味
其他
请详细描述故障现象
    ____________
故障首次发生日期
日期    ____________
当前物品是否仍在保修期内?
不确定
请上传故障物品的照片(最多3张)
【选择文件】(5MB以内)
您希望我们在哪个时段上门维修?(可多选)
工作日上午 (9:00-12:00)
工作日下午 (13:00-18:00)
工作日晚上 (18:00-21:00)
周末上午 (9:00-12:00)
周末下午 (13:00-18:00)
您是否为本次维修购买了相关保险?
本次维修的紧急程度如何?
非常紧急(影响安全或基本生活)
比较紧急(影响正常使用)
一般(可暂时克服)
不紧急(方便时处理即可)
维修人员上门前,您需要我们提前电话联系确认吗?如有特殊要求请说明。
    ____________
您是否同意维修前预估费用?
同意,请先报价
不同意,直接维修
您希望如何接收维修进度通知?
电话
短信
微信
无需通知
其他需要补充说明的情况
    ____________
请签名确认以上信息属实
请在此处签名

18题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建